Il nodo chirurgico si fa con un primo passaggio doppio, cioè con il filo avvolto due volte, che tiene accostati i margini senza allentarsi, seguito da passaggi singoli in direzione alternata che lo bloccano; in genere se ne fanno circa quattro in tutto. Si può eseguire a mano o con il porta aghi, e va sempre posizionato di lato rispetto alla ferita, non sopra.
Un nodo che scivola rovina anche il punto più preciso, ma non è l’unico errore tipico di chi impara a suturare. In questa guida vediamo come si fa il nodo chirurgico e poi i 6 errori più comuni nella sutura, con il modo di correggerli mentre ti eserciti sul pad.
In questa guida:
- Come funziona il nodo chirurgico
- Il nodo chirurgico con il porta aghi
- Il nodo a mano
- 6 errori comuni nella sutura
- Domande frequenti
Come funziona il nodo chirurgico
In chirurgia la base è il nodo piano (o nodo dritto): due semi-nodi fatti in direzione opposta, che restano piatti uno sull’altro. Il nodo chirurgico ne è una variante con il primo passaggio doppio: il doppio avvolgimento crea più attrito, quindi il primo passaggio non si allenta mentre prepari il secondo, che lo blocca. Seguono altri passaggi singoli, sempre alternando la direzione.
| Nodo | Come è fatto | Tenuta |
|---|---|---|
| Nodo piano | Due passaggi singoli in direzione opposta | Buona, se i passaggi restano piatti |
| Nodo chirurgico | Primo passaggio doppio, poi passaggi singoli alternati | Il primo passaggio non si allenta |
| Passaggi nello stesso verso | Due passaggi nella stessa direzione | Scarsa: tende a scivolare (è un errore) |
- Quanti passaggi: di solito circa quattro; con i monofilamenti sintetici, più lisci e rigidi, ne servono di più, anche cinque.
- Dove: di lato rispetto alla ferita, non sopra la linea di sutura.
- Quanto stretto: abbastanza da tenere, ma senza strozzare il tessuto.
- Code: dopo l’ultimo passaggio si tagliano a circa 1 cm.
Il nodo chirurgico con il porta aghi
Per i punti cutanei si usa spesso il nodo con il porta aghi (detto anche nodo strumentale; in inglese instrument tie): consuma poco filo ed è il primo che si impara. Il principio, descritto anche nel Manuale MSD, è questo:
- Dopo il passaggio dell’ago, tira il filo finché dal lato d’ingresso resta una coda corta di qualche centimetro.
- Tieni il porta aghi sopra la ferita, tra i punti di entrata e di uscita, e avvolgi due volte il capo lungo attorno al porta aghi, passando sopra lo strumento.
- Afferra il capo corto con la punta del porta aghi e tira le mani in direzioni opposte, attraverso la ferita: il primo passaggio, doppio, si posa sicuro ma senza stringere troppo.
- Per il secondo passaggio avvolgi il capo lungo una sola volta, sempre sopra il porta aghi, afferra il capo corto, che ora è dall’altra parte, e porta le mani nella direzione opposta rispetto a prima.
- Continua con passaggi singoli, alternando ogni volta la direzione delle mani, fino a circa quattro in tutto; poi taglia le code.
L’errore più comune è tirare sempre nella stessa direzione: i passaggi non si incrociano nel modo giusto e il nodo scivola.
Il nodo a mano
Il nodo chirurgico si può fare anche a mano, a due mani o con una mano sola; serve più filo, perché i capi devono essere abbastanza lunghi da tenerli tra le dita. La tradizione attribuisce a Lanfranco da Milano, chirurgo medievale, il metodo per annodare con le dita di una sola mano. Per iniziare puoi allenarti con un filo spesso su una tavoletta con un panno, poi passare ai fili di sutura sul pad, come spieghiamo in imparare a suturare a casa.
6 errori comuni nella sutura
1. Lavorare a mani nude
In clinica si lavora in asepsi: igiene delle mani, guanti, telo sterile e soprattutto strumenti, aghi e fili sterili, senza mai toccare con le mani l’ago o il contenuto sterile delle confezioni. Per gli oggetti taglienti valgono regole precise: in Italia il D.Lgs. 81/2008 (art. 286-sexies) vieta il reincappucciamento manuale degli aghi quando mancano dispositivi di protezione, e i taglienti vanno smaltiti negli appositi contenitori rigidi.
Quando ti eserciti, pad e strumenti non sono sterili e non devono esserlo, ma conviene prendere subito le stesse abitudini: guanti in nitrile non sterili, capelli raccolti, niente dita al posto della pinza. Le lame da bisturi usate vanno in un contenitore rigido, non nel cestino. Maneggiare pinza e porta aghi con i guanti richiede pratica: prima inizi, meglio è.
2. Impugnare male pinza e porta aghi
Molti principianti stringono la pinza con tutta la mano o con troppa forza. La pinza si tiene come una penna, nella mano non dominante, con una presa leggera: stringere troppo schiaccia i margini. In clinica sui margini si usa una pinza chirurgica, dentata, che tiene il tessuto con poca pressione; mai una pinza emostatica. Il porta aghi si tiene con pollice e anulare negli anelli e l’indice lungo il fusto, e l’ago si afferra a circa 90 gradi, tra il terzo medio e il terzo posteriore. Nomi e funzioni delle pinze sono spiegati in porta aghi, pinze e bisturi.
3. Punti troppo stretti o troppo larghi
Un punto troppo stretto sembra più sicuro, ma nelle ore successive il tessuto si gonfia e il filo stringe ancora di più: la pelle riceve meno sangue (ischemia), il filo può tagliarla e lasciare segni, e nei casi peggiori il margine va in necrosi. Un punto troppo lento lascia invece i margini separati. Stringi solo finché i margini si toccano. Nelle ferite profonde, in clinica, si chiude a strati, con punti nel derma profondo che eliminano lo spazio morto e tolgono tensione alla cute: per questo bisogna saper riconoscere il derma dal tessuto sottocutaneo.
4. Punti irregolari e margini introflessi
Ago che entra obliquo, punti più larghi che profondi, entrata e uscita a distanze diverse dal margine: il risultato sono margini introflessi (piegati verso l’interno) o sfalsati, che si accostano male. La correzione: ago perpendicolare alla pelle, stessa distanza e stessa profondità sui due lati, punto più largo in profondità che in superficie per ottenere l’eversione, e distanza tra i punti simile alla distanza dal margine. Sul pad questi errori si vedono subito: è il posto giusto per correggerli.
5. Nodi che scivolano
Le cause più frequenti sono passaggi fatti nello stesso verso, passaggi che non restano piatti, troppo pochi passaggi con un monofilamento e un primo passaggio che si allenta prima del secondo. Per correggerle alterna sempre la direzione, tira le mani in direzioni opposte, inizia con il passaggio doppio del nodo chirurgico e aggiungi un passaggio quando usi monofilamenti rigidi. Per capire come si comportano i diversi fili leggi tipi di sutura e fili.
6. Dimenticare cosa succede dopo la sutura
La sutura non finisce con l’ultimo nodo. In clinica il medico sceglie la medicazione e spiega al paziente quali segni di infezione devono farlo tornare prima (rossore, gonfiore, calore o dolore in aumento, pus, strisce rosse, febbre) e quando tornare per la rimozione dei punti. Rimuoverli troppo presto espone a deiscenza, cioè alla riapertura della ferita. In tirocinio osserva come il tuo tutor dà queste indicazioni: fanno parte della procedura quanto il nodo.
Domande frequenti
Come si fa il nodo chirurgico?
Con un primo passaggio doppio (il filo avvolto due volte attorno al porta aghi o alle dita) e poi passaggi singoli in direzione alternata, circa quattro in tutto. Il nodo va posizionato di lato rispetto alla ferita.
Perché il nodo scivola?
Di solito perché due passaggi sono stati fatti nello stesso verso, perché non restano piatti o perché sono troppo pochi per il filo usato: i monofilamenti, lisci e con memoria, ne richiedono di più.
Cosa succede se i punti sono troppo stretti?
Quando il tessuto si gonfia, il filo stringe ancora di più e riduce l’afflusso di sangue: la pelle può essere tagliata dal filo, restano segni più visibili e, nei casi peggiori, il margine va in necrosi.
Quale pinza usare sui margini: anatomica o chirurgica?
Sui margini cutanei si usa la pinza chirurgica, con i dentini, tenuta come una penna e con poca pressione. La pinza anatomica, senza denti, per tenere la presa va stretta di più e rischia di schiacciare il tessuto.
Continua a imparare
Nodi e tecniche sono spiegati con illustrazioni dettagliate e domande a risposta multipla alla fine di ogni capitolo in Sutura come un chirurgo, in italiano. Per allenare nodi e punti c’è il Suture Practice Kit, con un pad in silicone riutilizzabile, gli strumenti e 20 fili di sutura per esercitazione assortiti, pensato solo per l’esercitazione e non sterile (ebook e video in inglese). Poi passa ai tipi di punti di sutura e ai 9 consigli per fare i punti di sutura.